بیمه درمان تکمیلی

امروزه به دلیل بالا بودن هزینه های درمانی و پزشکی تنها داشتن بیمه های اجتماعی در هنگام بیماری و بروز حادثه برای بیمه شدگان و بیماران کافی نمی باشد . هزینه های بستری و عمل جراحی در بیمارستان ها ، فشار مالی فراوانی را به افراد وارد می نماید.

بیمه تکمیلی چیست؟

جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر دوم قرار می گیرد .

مقدمه:

شـورای عالـی بیمه در اجرای بند۳ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامـی ایران و بیمه گـری و باتوجه به پیشرفت روشهای نوین درمانی، افزایش هزینه های پزشکی و تقاضای روزافزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه های درمان سرپایی، ضمن بازنگری آیین نامه های شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای عالی بیمه واصلاحات بعدی آن به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و به منظور دستیابی به اهداف زیر:

افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان

تعمیم پوشش بیمه درمان به خانواده ها

افزایش سقف تعهدات پوشش های درمانی آیین نامه متناسب با افزایش هزینه خدمات پزشکی

تعیین برخی ضوابط به منظور شفاف سازی عبارات مندرج در آیین نامه های فوق و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکتهای بیمه

تعاریف و اصطلاحات بیمه تکمیل درمان

بیمه گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه نامه درج شده است و جبران هزینه های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد.

بیمه گر پایه: سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارایه خدمات درمان پایه اند.

بیمه گزار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.

گروه بیمه شدگان : کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گزار که با ارایه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده شان از طرف بیمه گزار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند و حداقل ۵۰ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

تبصره : بیمه گر می تواند کارکنان بازنشسته بیمه گزار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند. ارایه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گزار تضمین شده باشد و بیش از۵۰ درصد بیمه شدگان به طور هم زمان بیمه شوند. منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است.

موضوع بیمه : جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.

حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.

بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.

حق بیمه : وجهی است که بیمه گزار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده باشد. دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد. فرانشیز: سهم بیمه شده یا بیمه گزار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود. مدت: مدت بیمه نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط بیمه نامه درج می شود

هزینه های درمانی قابل پرداخت

الف- تعهدات اصلی

جبران هزینه های بستری ، جراحی، شیمی درمانی ، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.

تبصره : اعمال جراحی Day Care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.

هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان ها).

هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب-تعهدات اضافی

افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان. هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند.

در صورت اخذ پوشش زایمان، ارایه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های زیر۲۵۰ نفر،۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر،۶ ماه و برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

ج- هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش

جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی ، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده. جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده. جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده. جبران هزینه های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه (حداقل ۵۰۰٫۰۰۰ ریال و حداکثر ۲٫۵۰۰٫۰۰۰ ریال).

جبران هزینه های دندان پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

تبصره ۱ : چنانچه هزینه های دندان پزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، جرم گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود، مشروط به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال، مشمول تخفیف در حق بیمه می شود.

تبصره ۲ : هزینه های دندان پزشکی براساس تعرفه خدمات دندان پزشکی ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه ، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند. جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده. جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال برای هر بیمه شده.

جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا مبلغ ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال (۵٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال برای هر چشم) برای هر بیمه شده. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده.

فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می شود.

جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

ارایه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی ( به استثنای زلزله )مشروط به دریافت حق بیمه اضافی.

تبصره ۱ : هزینه هایی که در اجرای بند ب پرداخت می شود، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است.

تبصره ۲ : ارایه پوشش هزینه های درمانی به جز مواردی که در این آیین نامه ذکر شده است، مجاز نمی باشد؛ مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

مواردی که از عهده بیمه گر خارج است :

اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج. ترک اعتیاد. خودکشی و اعمال مجرمانه. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی صلاح. فعل و انفعالات هسته ای. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر. جنون. جراحی لثه. زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد. هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.

ر فع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد. کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:

هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طورکامل و خوانا تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.

بیمه گزار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه گر می تواند با توجه به پرسش نامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.

ارایه پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.

سقف تعهد بیمه گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.

در سال اول قرارداد، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماری هایی که سابقه درمان قبلی دارد، استثنا شود.

فرآیند پرداخت خسارت

پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان در بیمه سامان به ۳ شکل انجام می پذیرد.

۱)مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفینامه

۲) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفینامه

۳)مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگان گرامی بیمه دی، برای استفاده از مزایای بیمه درمان دی میتوانند به مراکز درمانی آنلاین طرف قرارداد (لینک به صفحه مراکز درمانی) مراجعه کرده و به ارائه کارت ملی خود از خدمات این مراکز استفاده نمایند.

۱)مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفینامه

در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه باشد بیمه شده فقط هزینه های خارج از تعهد بیمه دی را پرداخت مینماید و نیازی به پرداخت فرانشیز نمیباشد مشروط بر اینکه سهم بیمه دی از حداکثر سقف معرفینامه تجاوز ننماید.

در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه نباشد بیمه شده علاوه بر فرانشیز هزینه های خارج از تعهد و مازاد سقف را پرداخت مینماید. در نهایت اصل سند توسط مرکز طرف قرارداد جهت پرداخت برای بیمه دی ارسال میگردد.

۲) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفینامه

خسارت بر اساس تعرفه مرکز محاسبه و پرداخت شده و ما بالتفاوت تعرفه مشمول کسور میگردد.

۳)مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگانی که به صورت متفرقه به مراکز درمانی مراجعه می نمایند میتوانند مدارک پزشکی خود را حداکثر تا ۴ ماه بعد از تاریخ درج شده در مدارک پزشکی، به واحد مدیریت منابع انسانی محل خدمت خود تحویل دهند تا مراحل پرداخت خسارت توسط مسئولین مربوطه پیگیری شود. پس از تایید مدارک و انجام مراحل اداری، هزینه های درمانی پرداخت میگردد.

یادآوری میگردد خسارت بر اساس مراکز هم طراز محاسبه و مازاد تعرفه ها مشمول کسور میگردد.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان

مدارک مورد نیاز جهت بررسی پرونده های خسارت پاراکلینیکی

* کپی جواب مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیک یادستور پزشک معالج مربوطه

* اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز درمانی و قید تاریخ

قابل توجه بیمه گذاران محترم بیمه سامان، اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان عودت نمیگردد ؛ از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری فرمایید .

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری بیمارستان خصوصی

۱- اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان

۲- اصل ریز داروها ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان

۳- اصل قبوض رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، M.R.I، سی تی اسکن، اکو، تست ورزش،سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ،آنژیوگرافی و …

۴- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر

۵- گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه .

۶- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل چک دریافتی از سوی سازمان

۷- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد ازسوی سازمان

در صورت عمل جراحی (علاوه بر مدارک فوق):

۱- ارائه برگه شرح عمل جراحی

۲- اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح

۳- اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی

۴- اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک

۵- اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان

۶- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر

۷- در صورت جراحی سپتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی

۸- در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل

۹- ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی

مدارک مورد نیاز جهت بررسی سایر هزینه ها (چنانچه جزو تعهدات بیمه نامه باشد)

عینک :

۱- اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز خرید عینک و قید تاریخ

۲- برگه تعیین نمره چشم (ممهور به مهر چشم پزشک و یا اپتومتریست)

ویزیت :

۱- اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر پزشک معالج و قید تاریخ

دارو :

۱- اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه و مهر پزشک معالج

۲- سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماریهای خاص

دندانپزشکی:

۱- اصل فاکتور ممهور به مهر دندانپزشک معالج و قید تاریخ

۲- ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار ( غیر از موارد ترمیم، جرمگیری و روکش کمتر از ۲ واحد)

توجه: جهت اجتناب از مفقود شدن اسناد و عدم تأخیر در استخراج سند از بایگانی؛ در صورت نقص مدارک درمانی؛ مدارک درمانی عینا” جهت تکمیل به بیمه شده عودت میگردد.

بیمه گذار متعهد است در صورت فوت هر یک از بیمه شدگان مراتب را در اولین فرصت و حداکثر ظرف مدت ۲ هفته از تاریخ فوت کتبا” به شرکت بیمه گر اعلام نماید. در غیر اینصورت بیمه گر هیچ گونه تعهدی در پرداخت خسارت نخواهد داشت.

مدارک لازم جهت پرداخت خسارت عمرگروهی:

خلاصه رونوشت فوت.

شناسنامه باطل شده شخص متوفی.

جواز دفن و یا گواهی پزشکی قانونی با گزارش معاینه جسد توسط پزشکی قانونی با ذکر علت و تاریخ فوت..

چنانچه بیمه شده به علت بیماری فوت نموده باشد گواهی پزشک معالج مبنی بر تاریخ شروع نوع و سیر بیماری

-فرم تعیین استفاده کننده از سرمایه بیمه یا گواهی انحصار وراثت قانونی

مدارک لازم جهت پرداخت خسارت حوادث گروهی و حوادث انفرادی:

۱)در صورت فوت ناشی از بیماری و حادثه

کپی برابر اصل گواهی فوت

شناسنامه باطل شده شخص متوفی.

جواز دفن و یا گواهی پزشکی قانونی با گزارش معاینه جسد توسط پزشکی قانونی با ذکر علت و تاریخ فوت..

مشروح کامل گزارش حادثه(در صورت فوت ناشی از حادثه) توسط مراجع ذیصلاح.

چنانچه بیمه شده به علت بیماری فوت نموده باشد گواهی پزشک معالج مبنی بر تاریخ شروع نوع و سیر بیماری .گواهی انحصار وراثت قانونی یا برگه تعیین ذیصلاح.

۲)در صورت نقصی عضو و از کار افتادگی کلی و جزئی

گزارش شرح حادثه توسط مراجع ذیصلاح مبنی بر نحوه و علت و تاریخ وقوع حادثه .

گزارش پزشک معالج مبنی برپایان معالجات و غیر قابل علاج بودن نقص عضو.

۳)هزینه پزشکی

گزارش شرح حادثه توسط مراجع ذیصلاح مبنی بر نحوه و علت و تاریخ وقوع حادثه .

پرونده کامل بیمارستانی